Relatório final do Cenipa aponta combinação de falhas que levou à queda do avião da Voepass

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Quase dois anos após o acidente que matou 62 pessoas em Vinhedo, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o relatório final da investigação sobre a queda do voo 2283 da Voepass. O documento conclui que a tragédia foi resultado de uma combinação de fatores operacionais, técnicos, humanos e organizacionais, descartando a existência de uma única causa para o acidente.  

Segundo a investigação, a aeronave ATR 72-500 voava em uma região com condições severas para formação de gelo, situação prevista nas informações meteorológicas disponíveis antes da decolagem. Durante o voo, diversos alertas automáticos foram emitidos indicando perda de desempenho da aeronave, redução da velocidade e necessidade de aumentar a potência. No entanto, os investigadores concluíram que esses avisos não receberam a resposta adequada em tempo suficiente para evitar a perda de controle do avião.  

O relatório aponta que a tripulação não executou integralmente os procedimentos previstos pelo fabricante para operações em condições severas de gelo. Entre as medidas recomendadas estavam aumentar a potência dos motores, manter velocidade superior à mínima prevista, desligar o piloto automático, iniciar descida para sair da área de formação de gelo e comunicar imediatamente o controle de tráfego aéreo.  

Além dos fatores operacionais, o Cenipa identificou problemas relacionados à cultura de segurança operacional da companhia aérea. O documento afirma que falhas e alertas recorrentes nos sistemas da aeronave haviam se tornado situações consideradas “normais” dentro da operação, reduzindo a percepção de risco por parte das equipes. Também foram apontadas fragilidades em processos de manutenção e registros técnicos.  

Outro aspecto destacado é o fator humano. A investigação concluiu que parte da atenção da tripulação foi desviada por conversas que não tinham relação com a operação do voo, o que contribuiu para reduzir o monitoramento dos alertas da cabine e das condições meteorológicas. O relatório também menciona que um dos pilotos enfrentava problemas pessoais que podem ter influenciado seu estado emocional durante a operação. Os investigadores ressaltam, entretanto, que esses elementos não explicam isoladamente o acidente, mas fazem parte do conjunto de fatores que levaram à tragédia.  

O Cenipa também faz recomendações ao fabricante da aeronave ATR e às autoridades de aviação. Entre elas estão alterações na classificação de alguns alertas da cabine, melhorias nos procedimentos para operações em gelo severo, atualização de manuais de manutenção e ampliação das informações registradas pelas caixas-pretas para facilitar futuras investigações. Algumas melhorias já começaram a ser implementadas pelo fabricante durante o período da investigação.  

Como ocorre em todas as investigações do Cenipa, o relatório não aponta culpados nem estabelece responsabilidades civis ou criminais. Seu objetivo é exclusivamente preventivo: identificar fatores contribuintes e propor medidas para aumentar a segurança da aviação. A apuração sobre possíveis responsabilidades continua sendo conduzida pela Polícia Federal e poderá utilizar as conclusões técnicas do relatório como subsídio para o inquérito.  

O voo 2283 caiu em 9 de agosto de 2024, quando seguia de Cascavel (PR) para Guarulhos (SP). A aeronave perdeu sustentação, entrou em estol e caiu sobre um condomínio residencial em Vinhedo. As 62 pessoas a bordo morreram — 58 passageiros e quatro tripulantes. Nenhum morador do condomínio ficou ferido.  

Os principais pontos do relatório

  • O acidente não teve uma única causa, mas uma combinação de fatores.
  • A aeronave enfrentou condições severas de formação de gelo.
  • Diversos alertas de perda de desempenho e baixa velocidade foram emitidos antes da queda.
  • Os procedimentos previstos para essa situação não foram integralmente executados.
  • O Cenipa identificou falhas na cultura de segurança operacional da empresa.
  • O relatório recomenda mudanças em treinamentos, procedimentos, sistemas de alerta e manutenção das aeronaves ATR.
  • O documento não atribui culpa nem responsabilidade criminal; essa apuração segue com a Polícia Federal.  

Essa foi uma das investigações mais detalhadas já conduzidas pelo Cenipa. Os investigadores analisaram as duas caixas-pretas, reconstruíram todo o voo, examinaram motores e sistemas da aeronave, avaliaram mais de 15 mil voos da mesma frota, realizaram simulações em simuladores e um voo experimental com outro ATR 72-500, além de contar com a participação das autoridades da França e do Canadá, países ligados à fabricação da aeronave e dos motores.  

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